zał. 2 zgoda opiekuna prawnego

Zgoda rodzica (opiekuna prawnego) na udział osoby małoletniej
w procedurze składania, głosowania i realizacji wniosków dotyczących realizacji Budżetu Obywatelskiego w Gminie Biały Bór

Ja, niżej podpisana/podpisany)_________________________________________________________, zamieszkała/zamieszkały)_________________________________________________________________, oświadczam, że jestem opiekunem prawnym ___________________________________________________ zamieszkałej/zamieszkałego) ___________________________________________________, oraz że wyrażam zgodę na jej/jego) udział w procedurze składania, głosowania i realizacji wniosków dotyczących realizacji Budżetu Obywatelskiego w Gminie Biały Bór, w tym na przetwarzanie jej/jego) danych osobowych na potrzeby realizacji ww. procesu.

* Wyrażam/ Nie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Miejski
w Białym Borze, w celu przedstawienia zgody na zgłoszenie przez osobę małoletnią projektu do Budżetu Obywatelskiego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych osobowych).

* Zostałam(-em)/ Nie zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Biały Bór, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

* Oświadczam także, iż zapoznałam (-em) się z treścią uchwały Rady Miasta Biały Bór
Nr …/…/2025 z dnia ……………. w sprawie określenia zasad i trybu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego w Gminie Biały Bór.

*pole obowiązkowe

**Zgoda opiekuna prawnego uznana zostanie za ważną tylko w przypadku zaznaczenia wszystkich pól obowiązkowych.

....................................................................…

data i podpis opiekuna prawnego

1) Niepotrzebne skreślić.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - dalej RODO), informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Gmina Biały Bór, reprezentowana przez Burmistrza Białego Boru z siedzibą: ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór.

Inspektorem Ochrony Danych

W sprawach związanych z danymi osobowymi ustanowiono kontakt się z Inspektorem ochrony danych - Panią Joanną Maculewicz poprzez korespondencję przesłaną elektronicznie na adres e-mail: iod@zeto.koszalin.pl lub pisemnie na adres Urząd Miejski, ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór, z dopiskiem INSPEKTOR DANYCH OSOBOWYCH.

1. Cele i podstawy przetwarzania

Jako Administrator będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów i udzielonej zgody:

1. w celu wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku
   z realizowaniem zadań przez Urząd Miejski w Białym Borze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO,

2. wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO,

3. w celu realizacji umów z kontrahentami- podstawa z art. 6 ust. 1 lit. b RODO,

4. w pozostałych przypadkach wyłącznie na podstawie udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody, na podstawie art. 6 ust.1 lit a RODO; w przypadku tym istnieje możliwość wycofania zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

2. Okres przetwarzania danych - Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wskazany
   w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych wykazów akt oraz instrukcji organizacyjnych, a w szczególności przez okres przechowywania w ramach archiwizacji dokumentów zgodnej z prawem.

3. Odbiorcy danych - Do Pani/Pana danych osobowych mogą też mieć dostęp podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa. Administrator nie przekazuje danych osobowych przetwarzanych w sowich zbiorach do państw trzecich, ani żadnych organizacji międzynarodowych.

4. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:

1. w każdej chwili przysługuje prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; Administrator danych osobowych przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe
   w celach wskazanych w pkt 1, chyba, że w stosunku do tych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności lub dane będą niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,

2. prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,

3. prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,

4. prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, jeśli nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania, w tym przetwarzania po wycofaniu udzielonej zgody,

5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

6. prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urząd Ochrony Danych Osobowych (Warszawa, ul. Stawki 2).

5. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych

Podanie danych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania stanowi przepis prawa. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jeśli jest niezbędne do zawarcia umowy lub przetwarzania na podstawie udzielonej zgody. Nie podanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości realizacji umowy lub celu wskazanego w treści zgody.

6. Profilowanie i zautomatyzowane podejmowanie decyzji

W procesie przetwarzania danych osobowych Administrator danych osobowych nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany, z uwzględnieniem profilowania, w oparciu o dane przekazane
do przetwarzania.

Załącznik Nr 2 do regulaminu w sprawie określenia zasad i trybu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego
w Gminie Biały Bór stanowiącym załącznik do uchwały Nr XIII/85/2025 Rady Miejskiej w Białym Borze

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	zał 2 zgoda opiekuna prawnego.doc (DOC, 268.50Kb)	2026-07-07 13:45:20	56 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Karolina Jurczyk	07-07-2026 13:45:20
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Karolina Jurczyk	07-07-2026
Ostatnia aktualizacja:	Karolina Jurczyk	07-07-2026 13:45:20