zał. 1 formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy ,,Budżet Obywatelski Gminy Biały Bór”

1. TYTUŁ PROJEKTU (maksymalnie 70 znaków)

2. WNIOSKODAWCA

*tylko mieszkańcy Białego Boru mogą zgłosić swój pomysł w ramach Budżetu Obywatelskiego

3. DOKŁADNA LOKALIZACJA

4. WŁASNOŚĆ TERENU (w przypadku terenów nie będących w dyspozycji gminy obowiązkowe jest przedstawienie oświadczenia właściciela nieruchomości o woli użyczenia danego terenu pod inwestycję wskazaną w projekcie)

Teren należący do Gminy Biały Bór	TAK		NIE
Teren niebędący w dyspozycji Gminy Biały Bór	TAK		NIE

5. KATEGORIA PROJEKTU (należy wybrać sferę życia społecznego którego dotyczy pomysł)

1.	Edukacja
2.	Kultura
3.	Inwestycje drogowe
4.	Parkingi drogowe
5.	Komunikacja miejska
6.	Bezpieczeństwo
7.	Monitoring
8.	Przestrzeń publiczna
9.	Miejsce rekreacji
10.	Sport
11.	Zajęcia sportowe
12.	Zajęcia rekreacyjne
13.	Pomoc społeczna
14.	Opieka nad zwierzętami
15.	Zdrowie
16.	Ochrona środowiska
17.	Tereny zielone

6. OPIS PROJEKTU (szczegółowy opis pomysłu, zawierający wszystkie elementy składowe projektu, cel, opis działań, które powinny zostać podjęte w ramach ewentualnej realizacji oraz informację o przewidywanych korzyściach i wpływie na życie mieszkańców-2000 znaków)

7. ZAKRES RZECZOWY PROJEKTU (wskazanie w punktach kolejnych zadań wchodzących w zakres projektu - bez opisu, np. wymiana nawierzchni, remont drogi, ustawienie ławki, budowa oświetlenia, remont ogrodzenia itp.)

8. SZACOWANY KOSZT ZADANIA I JEGO SKŁADNIKI

9. KOSZT UTRZYMANIA PROJEKTU W KOLEJNYCH LATACH

10. ZAŁĄCZNIKI (zdjęcia , pliki graficzne - prosimy nie załączać skanu wniosku ani list poparcia!)

11. LISTA MIESZKAŃCÓW GMINY BIAŁY BÓR POPIERAJĄCA PROJEKT

Podpisanie listy poparcia jest równoznaczne z wyrażaniem zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz wyrażeniu zgody na publikację imienia i nazwiska lub nazwy organizacji w celu i realizacji konsultacji dotyczących realizacji Budżetu Obywatelskiego w Białym Borze.

Czytelny podpis wnioskodawcy

…………………………………

	Imię i nazwisko	Oświadczenie	Czytelny podpis
1.		Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Biały Bór
2.		Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Biały Bór
3.		Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Biały Bór
4.		Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Biały Bór

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - dalej RODO), informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Gmina Biały Bór, reprezentowana przez Burmistrza Białego Boru z siedzibą: ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór.

Inspektorem Ochrony Danych

W sprawach związanych z danymi osobowymi ustanowiono kontakt się z Inspektorem ochrony danych - Panią Joanną Maculewicz poprzez korespondencję przesłaną elektronicznie na adres e-mail: iod@zeto.koszalin.pl lub pisemnie na adres Urząd Miejski, ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór, z dopiskiem INSPEKTOR DANYCH OSOBOWYCH.

1. Cele i podstawy przetwarzania

Jako Administrator będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów i udzielonej zgody:

1. w celu wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku
   z realizowaniem zadań przez Urząd Miejski w Białym Borze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO,

2. wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO,

3. w celu realizacji umów z kontrahentami- podstawa z art. 6 ust. 1 lit. b RODO,

4. w pozostałych przypadkach wyłącznie na podstawie udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody, na podstawie art. 6 ust.1 lit a RODO; w przypadku tym istnieje możliwość wycofania zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

2. Okres przetwarzania danych - Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wskazany
   w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych wykazów akt oraz instrukcji organizacyjnych, a w szczególności przez okres przechowywania w ramach archiwizacji dokumentów zgodnej z prawem.

3. Odbiorcy danych - Do Pani/Pana danych osobowych mogą też mieć dostęp podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa. Administrator nie przekazuje danych osobowych przetwarzanych w sowich zbiorach do państw trzecich, ani żadnych organizacji międzynarodowych.

4. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:

1. w każdej chwili przysługuje prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; Administrator danych osobowych przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celach wskazanych w pkt 1, chyba, że w stosunku do tych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności lub dane będą niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,

2. prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,

3. prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,

4. prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, jeśli nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania, w tym przetwarzania po wycofaniu udzielonej zgody,

5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

6. prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urząd Ochrony Danych Osobowych (Warszawa, ul. Stawki 2).

5. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych

Podanie danych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania stanowi przepis prawa. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jeśli jest niezbędne do zawarcia umowy lub przetwarzania na podstawie udzielonej zgody. Nie podanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości realizacji umowy lub celu wskazanego w treści zgody.

6. Profilowanie i zautomatyzowane podejmowanie decyzji

W procesie przetwarzania danych osobowych Administrator danych osobowych nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany, z uwzględnieniem profilowania, w oparciu o dane przekazane do przetwarzania

12. OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu i realizacji konsultacji dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Biały Bór.

Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska lub nazwy organizacji jako autora projektu w materiałach promocyjno-informacyjnych dotyczących Budżetu Obywatelskiego

Wyrażam zgodę na przekazanie nieodpłatnie prawa autorskiego projektu Budżetu Obywatelskiego dla Gminy Biały Bór na rzecz Urzędu Miejskiego w Białym Borze. Jednocześnie oświadczam, że jestem jedynym autorem wspomnianego wyżej projektu, a tym samym uprawnionym/mi do dysponowania prawami autorskimi.

Czytelny podpis wnioskodawcy

…………………………………


(Tą część wypełnia Urząd - zespół merytorycznie odpowiedzialnych pracowników Urzędu Miejskiego w Białym Borze)

Załącznik Nr 1 do regulaminu w sprawie określenia zasad i trybu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego
w Gminie Biały Bór stanowiącym załącznik do uchwały Nr XIII/85/2025 Rady Miejskiej w Białym Borze

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	zał 1 formularz zgłoszeniowy.doc (DOC, 295.50Kb)	2026-07-07 13:43:24	71 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Karolina Jurczyk	07-07-2026 13:43:24
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Karolina Jurczyk	07-07-2026
Ostatnia aktualizacja:	Karolina Jurczyk	07-07-2026 13:43:24